Refrativa à laser e demais opções de cirurgia refrativa

Uma dúvida muito comum nos pacientes que utilizam óculos de grau é sobre a possibilidade de ser submetido a alguma cirurgia para deixar de usar os óculos. Os procedimentos com essa finalidade recebem o nome de cirurgia refrativa e vamos tentar te explicar um pouco sobre esse assunto nesse artigo.

É importante saber que existem cirurgias refrativas para todas as idades, mas é preciso estar na idade adulta. Somente podemos realizar cirurgias refrativas a partir de 18 anos, preferencialmente após 21 anos, em olhos com grau estável.

Cirurgia Refrativa à Laser

A cirurgia refrativa mais comum e a primeira que vem à cabeça tanto dos oftalmologistas quanto dos pacientes é a cirurgia refrativa à laser. Essa é a modalidade de cirurgia mais difundida para deixar os pacientes mais independentes dos seus óculos e lentes de contato.

Nessa modalidade de tratamento, utilizamos mais comumente um tipo de laser, o eximer laser, para realizar uma mudança da forma da córnea do paciente com objetivo de que a nova forma da córnea consiga corrigir o grau do paciente. Quando utilizamos esse laser isoladamente, iremos realizar a cirurgia conhecida como PRK.

Atualmente, existe um segundo tipo de laser, chamado Femtosegundo laser que pode ser utlizado isoladamente para corrigir o grau do paciente (técnica conhecida como SMILE) ou em conjunto com o eximer laser (técnica conhecida como LASIK)

Imagem ilustrativa da aplicação de um laser na córnea do paciente, que é a camada mais superficial do olho e também a primeira lente do nosso olho.

Antes de começar a te explicar um pouco mais sobre cada técnica, costumo dizer para o paciente que não existe uma técnica que seja 100% melhor que as outras (se existisse, as outras técnicas cairiam em desuso). Apesar de cada cirurgião ter a sua técnica de preferência, sabemos que cada uma das técnicas tem vantagens e desvantagens em relação às outras. Assim, baseado no perfil do paciente, na discussão dos prós e contras de cada técnica e nos dados da sua córnea, decidiremos sobre qual a melhor técnica para cada paciente.

Para aplicar qualquer uma das técnicas cirúrgicas à laser, o grau do paciente deve estar estável há, no mínimo, um ano. Além disso, é necessário um estudo minucioso do seu olho (especialmente da cornea), além de pesquisar doenças sistêmicas através de questionários. Algumas doenças (tanto oculares como sistêmicas) podem ser contra indicações para a cirurgia e outras devem estar muito bem controladas para que possamos realizar a cirurgia com segurança.

Uma dúvida comum dos pacientes é se a cirurgia precisa de internação. Esse tipo de cirurgia é ambulatorial, ou seja, você recebe apenas anestesia local (com colírios), a cirurgia dura apenas cerca de 10-20 minutos nos dois olhos (na maioria das vezes operamos os dois olhos juntos) e logo após a cirurgia e um período mínimo de recuperação pós cirúrgica você já recebe alta para ir pra casa.

Vamos agora te explicar as principais diferenças entre os tipos de cirurgias refrativas corneanas a laser:

1. PRK:

Nessa modalidade de tratamento, fazemos a retirada da camada mais superficial da córnea, denominada epitélio corneano, e posteriormente aplicamos o eximer laser para correção do grau do paciente em camadas mais superficiais da córna. Como foi retirado o epitélio da córnea, logo após a aplicação do laser, vamos inserir uma lente de contato sem grau, que funciona como um curativo para o crescimento de um novo epitélio. Esse é a primeira fase do processo de recuperação e demora de 5-7 dias.

Etapas da cirurgia: 1. aplicação de medicamento para dissolver o epitélio 2. removendo o epitélio 3. remodelamento da córnea com o laser 4. colocação da lente de contato como curativo.

Vídeo mostrando um prk tradicional

Video demonstrando a técnica mais moderna denominada transprk, onde o cirurgião não toca o olho do paciente e o laser também faz a retirada do epitélio. Essa é a nossa atual técnica de escolha para o PRK.

Vantagem:

A grande vantagem dessa técnica é que não ha nenhum tipo de corte na córnea, o que mantém uma maior integridade da estrutura corneana, reduzindo a chance de ectasia corneana (uma das complicações mais temidas na cirurgia refrativa em que a córnea perde sua forma habitual decaindo progressivamente a qualidade visual do paciente).

Desvantagens:

Devido a retirada do epitélio, as terminações nervosas da córnea ficam mais expostas e é muito comum os sintomas de sensação de areia e desconforto nos primeiros dias de pós operatório.

Outra desvantagem importante diz respeito acerca do tempo necessário para a recuperação visual total do paciente. Essa recuperação é mais lenta, sendo que os pacientes referem recuperação de 60-70% da qualidade de visão na primeira semana, 80-90% no final do primeiro mês e até 3-6 meses para recuperação visual completa (esse tempo de recuperação depende também da quantidade grau corrigido).

Uma terceira desvantagem é a possibilidade de ocorrer Haze corneano, que é uma inflamação exagerada da córnea, que pode diminuir sua transparência por um período de tempo, prejudicando a qualidade de visão. Essa foi uma limitação dessa técnica por um grande período de tempo, mas com o atual uso de um medicamento chamado mitomicina ao final da cirurgia associado ao conhecimento que a radiação UV do sol aumenta o risco e a orientação para usar óculos solar, esse risco caiu bastante. Com a técnica atual esse risco é, em média, de 1%.

2. LASIK:

Nessa modalidade de tratamento, inicialmente se confecciona um flap corneano, que é um corte onde uma parte mais superficial da córnea é levantada (veja as figuras abaixo para entender, mas costumo falar com o paciente que se assemelha quando cortamos uma "tampinha de uma laranja".) Depois disso, o laser é aplicado em uma região mais profunda da córnea gerando seu remodelamento. Por último, o flap é recolocado de volta em seu lugar, funcionando como um curativo perfeito para a córnea. Geralmente deixamos uma lente de contato por 1 dia para proteção. Esse corte na córnea pode ser realizado com uma lâmina (técnica tradicional) ou um segundo tipo de laser denominado Femtossegundo laser (técnica mais moderna e segura, única que atualmente realizamos).

Imagem mostrando a confecção do flap corneano e aplicação mais profunda do laser no Lasik

Vídeo mostrando a técnica do Lasik e comparando a técnica tradicional com lâmina e a técnica atual com corte a laser.

Vantagens: a grande vantagem do Lasik é o seu tempo de recuperação que é muito mais rápido em comparação ao PRK. Outra vantagem é que essa cirurgia é praticamente isenta de desconforto ocular que vemos nos primeiros dias do PRK.
Desvantagens: a confecção do flap tem alguns riscos. O primeiro e mais importante é que o corte da córnea tende a enfraquecer um pouco a estrutura da córnea. Portanto, existe um risco potencial maior de perda da estrutura natural da córnea denominada ectasia corneana. Por isso a córnea deve ter uma estrutura boa para ser submetida a essa técnica.

A confecção do flap ainda induz alguns riscos de surgimento de estrias ou dobras no flap, presença de debris ("sujeira") na interface do flap, inflamação do flap, crescimento epitelial na interface do flap.

Outra desvantagem dessa técnica é que a confecção do flap pode ter alguma falha e a cirurgia principal de remodelamento da córnea precisar ser cancelada e reagendada após a cicatrização da córnea.

Esses riscos, embora baixos atualmente utilizando o laser de femtosegundo, podem levar a reintervenções não desejáveis.

3. SMILE:

Nessa modalidade de tratamento, cuja sigla significa extração de lentícula corneana por pequena incisão, um único laser denominado Femtossegundo é aplicado fazendo um corte interno na córnea (lentícula) e uma pequena abertura de onde o cirurgião retira o tecido a ser subtraído do olho e que causa o remodelamento desejado na córnea.

Imagem mostrando a confecção da lentícula pelo laser 2. extração da lentícula pelo cirurgião 3. cornea já remodelada após a extração da lentícula.

Vídeo mostrando a técnica Smile com extração da lentícula corneana.

Vantagens: essa técnica é a mais recente entre as três e busca unir as melhores características das duas técnicas: uma retirada de córnea mais profunda garantindo uma recuperação com rapidez equiparada ao Lasik com um corte na córnea pequeno, com objetivo de manter maior estabilidade da córnea assim como o PRK.
Desvantagens: a grande desvantagem dessa técnica ainda é o custo mais elevado em relação às demais modalidades cirúrgicas. Além disso, os estudos mais recentes mostraram que ela se comporta parecido com o lasik em relação à manutenção da estrutura da córnea.

Resultados

Com os lasers atuais, temos ótimos resultados cirúrgicos. O paciente deve ter em mente que , exceto em casos previamente combinados onde programamos deixar um grau residual, miramos na perfeição, ou seja, zerar o grau o paciente. No entanto, nem sempre isso é possível e consideramos sucesso quando o paciente consegue independência dos óculos, o que geralmente ocorre com grau residual de 0,50 ou menos dioptrias. Essa taxa de sucesso, pela literatura médica, ocorre em cerca de 95% dos olhos.

Atualmente estima-se uma taxa de satisfação que gira em torno de 95 -98% dos pacientes realizados. É uma das cirurgias com maior taxa de satisfação.

Sempre gosto de lembrar ao paciente que, embora a cirurgia tenha um custo inicial relevante para atingir a independência dos óculos, na maioria dos casos, esse custo é pago com a própria economia que ocorre após a cirurgia já que o paciente deixa de gastar com óculos e lentes de contato.

Riscos

Alguns riscos que são inerentes à cada técnica cirúrgica foram descritos acima, mas alguns riscos são comuns a todas as técnicas. Sempre comento com os pacientes que, infelizmente, não existe procedimento cirúrgico sem riscos:

Infecção: ocorre em menos de 1% dos olhos, mas tem um potencial gravidade importante.
Ectasia corneana: perda da estrutura natural da córnea levando a distorção e perda de qualidade de visão.
Olho seco: o olho pós cirurgia refrativa tende a ter diminuição de sua lubrificação natural, que pode ser temporária ou permanente.
Hipo ou hipercorreções: quando o laser não consegue atingir o objetivo programado. Nesses casos, em caso de insatisfação do paciente, entre 6 e 12 meses pode ser avaliado um retoque com reaplicação do laser, mas isso depende de uma nova avaliação da córnea. Essas dificuldades de correção são mais comuns nos graus mais altos, nos astigmatismos e especialmente nas hipermetropias.
Novos aumentos de grau: embora seja pouco provável que o paciente apresente mudança de grau importante após os 21 anos, o olho é um tecido vivo e caso isso aconteça pode voltar os sintomas (geralmente o grau é menor que no pré operatório).
Regressão do efeito da cirurgia: como todo tecido vio que sofre uma modificação, sua córnea vai tentar se regenerar e voltar à sua forma anterior. Isso é denominado regressão do efeito e já foi uma grande preocupação no passado, mas tem se tornado menor com a qualidade dos lasers atualmente utilizados.
Presbiopia ou vista cansada: sempre que operamos um paciente jovem abaixo dos 40 anos, explicamos que o objetivo é zerar o grau dos dois olhos para longe e o próprio olho do paciente vai ficar responsável pela correção da visão para perto. Como naturalmente após os 40 anos perdemos gradualmente a capacidade de focalizar para perto, o paciente operado vai começar a apresentar dificuldade na focalização de objetos para perto e geralmente é necessário voltar a usar óculos para perto (lembrando que se não tivesse corrigido a visão de longe com laser, estaria usando óculos para longe e para perto). Por isso sugerimos aos pacientes que operem tão logo seu grau estabilize para que possa usufruir pelo maior tempo possível de sua independência total dos óculos.

Para o paciente que já tem vista cansada ou está próximo dos 40 anos, sempre avaliamos a possibilidade de cirurgia em "báscula", ou seja, a cirurgia em que privilegiamos um dos olhos para melhor visão de longe e um dos olhos com melhor visão para perto. Embora pareça estranho em um primeiro momento, estudos atuais apontam que a grande maioria das pessoas tem capacidade de se adaptar a esse tipo de visão.

Cirurgia Faco Refrativa

A cirurgia facorefrativa diz respeito a cirurgia realizada para troca da lente natural interna do olho (cristalino) do paciente por uma lente artificial que corrija o grau do mesmo.

Essa cirurgia é mais comumente realizada em pacientes que tem catarata e que já precisam realizar a substituição de sua lente natural que está doente. No entanto, a mesma cirurgia pode ser feita em pacientes que não tem catarata, desde que eles possuam alguns pré requisitos determinados pelo Conselho Federal de Medicina. O principal pré requisito é ter idade mínima de 55 anos e um grau que atrapalhe as atividades cotidianas (especialmente hipermetropias acima de +1,5 dioptrias).

Reservamos essa técnica para pacientes com essa faixa etária já que nessa idade a lente natural perde sua capacidade de modificar seu foco (processo de acomodação). Além disso, a maioria dos pacientes vão ter algum grau de catarata e já irão ser submetidos à cirurgia entre 60 e 70 anos, mesmo que a cirurgia tenha apenas a finalidade de corrigir a catarata, sem finalidade refrativa.

Imagem mostrando a substituição da lente natural do olho por uma lente artificial.

Temos 2 outros artigos em que discutimos de forma mais detalhada essa cirurgia e todos os tipos de lentes possíveis de serem implantados. Segue os links dentro do nosso site: https://drlucascarazza.com.br/catarata-cirurgia/ https://drlucascarazza.com.br/lentes/

Implante de Lente Fácica

O implante de lente fácica é o procedimento cirúrgico em que uma lente artificial é implantada dentro do olho mantendo também a lente natural.

imagem de uma lente artificial sendo implantada logo acima da lente natural do paciente, atrás da íris (parte colorida do olho)

O implante de lentes tem uma precisão um pouco menor do que o do laser, por isso ele é reservado para pacientes jovens em que a lente natural do olho está em plano funcionamento, mas que o grau é elevado e excede a capacidade de correção do laser.

Essa lente artificial é sempre implantada à frente da lente natural e pode se localizar atrás da íris (parte colorida do olho) como na foto acima ou à frente da íris na foto abaixo.

Imagem de uma lente artificial à frente da íris.

Essa técnica, além de menor precisão em relação ao laser tem a desvantagem de ser mais invasiva, pois ela é uma técnica intra ocular necessitando abertura do globo ocular para seu implante, além de aumentar o risco de uma catarata mais precoce e lesão ao endotélio da córnea.

Implante de Anel Corneano com finalidade refrativa

O anel intra corneano é um dispositivo que foi desenvolvido para ser implantado dentro da córnea a modificar sua forma. Sua criação inicial é anterior ao desenvolvimento dos lasers para cirurgia refrativa. No entanto, como não havia uma precisão adequada, esses dispositivos caíram em desuso por um tempo, especialmente com o desenvolvimento dos lasers precisos para modificar a córnea.

Depois de alguns anos, novos estudos conduzidos pelo Dr Paulo Ferrara, desenvolveram o anel para ajudar no tratamento do ceratocone (córnea com alteração de sua forma natural), melhorando a qualidade de vida desses pacientes, mas ainda sem conseguir uma precisão adequada na correção do grau do paciente (que é o objetivo da cirurgia refrativa).

Imagem mostrando um anel intra corneano implantado modificando a forma da córnea.

Com o avanço dos estudos, um novo modelo de anel intra corneano, denominado anel HM, foi desenvolvido para ajudar na correção de graus cuja capacidade excede o limite do laser (ou também para córneas que apresentam alguma contra indicação para aplicação do laser total). Por não ter a mesma precisão do laser, geralmente eles são utilizados em conjunto: primeiro faz-se o anel e aguarda o seu resultado; posteriormente aplica-se o laser para corrigir o grau que o anel não conseguiu corrigir.

Tem como vantagem em relação à cirurgia de implante de lente fácica descrita acima por ser uma cirurgia menos invasiva (não necessita abertura da córnea) e menos sujeita à complicações. Sua desvantagem é que quase sempre iremos precisar de um segundo procedimento para conseguir o resultado refrativo pretendido.

Veja também

Como escolher a lente intraocular

Catarata e Cirurgia de Catarata

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