Como escolher a lente intraocular para cirurgia de catarata mais adequada para o meu olho?

Antes de começar a ler esse post sobre lentes intra oculares, é interessante que você saiba que durante a cirurgia de catarata, o oftalmologista retira a lente natural do olho chamada cristalino (que está com catarata e com perda da sua transparência natural) por uma lente artificial. Se quiser saber mais detalhes sobre a cirurgia de catarata, sugiro clicar no link abaixo que explicamos isso de forma melhor.
Catarata e Cirurgia de Catarata

A escolha da lente intraocular é uma oportunidade muito interessante para poder diminuir a dependência dos óculos. É importante ressaltar que essa escolha deverá ser feita apenas uma vez na vida, haja visto que apenas em raríssimas ocasiões iremos trocar a lente intraocular. Ainda não existe uma lente intraocular ideal, aquela que tenha a mesma função da nossa lente natural jovem e que sirva para todos os olhos, por isso existem vários modelos de lentes que tentam oferecer a melhor qualidade de vida para o paciente.

A indústria oftalmológica continua em busca da lente perfeita e esse post vai ser atualizado, à medida que novas tecnologias forem sendo lançadas. Este post tem como objetivo te ajudar a entender melhor a tecnologia das lentes, para facilitar sua escolha, junto ao seu oftalmologista. São muitas informações e, às vezes, de difícil compreensão para quem não está familiarizado. No entanto, elas são fundamentais para fazer uma escolha que é para o resto da vida. Portanto, se você vai ser operado de catarata em breve (especialmente se for operar comigo), sugiro ler esse post com calma, em um momento em que tenha bastante tempo para reler e tentar entender todos os pontos que vão ser descritos. Sugiro ainda ler com um ou com vários familiares para que eles possam te ajudar nessa decisão e venham junto na consulta de cálculo da lente para que possamos fazer, juntos, a melhor escolha.

A escolha da lente leva em consideração as características dos olhos (por isso são realizados diversos exames oftalmológicos), os hábitos do paciente (por isso gostamos que o paciente preencha um questionário para entendermos melhor seu dia a dia e suas expectativas) bem como as características e limitações de cada modelo de lente intraocular.

Antes de falar especificamente sobre os modelos de lentes intraoculares, temos que compreender um pouco mais sobre a visão e os 3 focos que utilizamos no dia a dia. Para termos uma visão funcional, temos que ter:

1. foco para longe: consideramos longe a visão além de 3-4 metros (ver TV, dirigir, etc);
2. foco intermediário: 70 cm a 2-3 metros (computador, ver as pessoas em uma sala, etc);
3. foco para perto: 30-40 cm (ler um livro, ver o celular, etc).

Em um olho jovem perfeito, é a lente natural do olho que alterna a foco e permite que enxerguemos nas diferentes distâncias.

Imagem esquemática dos três focos principais que utilizamos em nosso dia-a-dia.

Simulação da visão de um olho sem grau jovem que consegue focar todos objetos ao mesmo tempo: longe, intermediário e perto.

Após os 40 anos, nossa lente vai perdendo essa capacidade de mudar a focalização, por isso a pessoa fica com a “vista cansada”(presbiopia) e precisa de óculos para ver de perto.

Simulação da visão de um paciente sem grau para longe, mas com vista cansada e dificuldade na visão intermediária e de perto.

Como a lente artificial vai substituir a lente natural, ela dever ter características que, de alguma forma, exerçam a função que nossa lente natural tem.

Há muitos anos, quando não existia lente intraocular, a cirurgia de catarata consistia em retirar a lente natural, sem implante. Para corrigir sua falta, o paciente usava óculos de cerca de 12 graus para ter uma função parecida com a da lente natural.

Até pouco tempo atrás, a oftalmologia não dispunha de mecanismos precisos para calcular o grau da lente intraocular, por isso, era normal o paciente continuar usando óculos em 100% das suas atividades após a cirurgia de catarata, tanto para longe quanto para perto. Com o aumento da precisão dos equipamentos (embora eles ainda não sejam perfeitos), nós sempre tentaremos oferecer o máximo de visão possível, com o mínimo de dependência dos óculos. É importante ressaltar que, na cirurgia de catarata, com a tecnologia atual das lentes intraoculares, ainda não conseguimos oferecer visão perfeita de um jovem de 20 anos de idade, mas buscamos um equilíbrio entre a melhor visão possível com o máximo de independência possível.

Outro ponto importante que precisamos entender antes de falar especificamente sobre cada tipo de lente: o astigmatismo. O astigmatismo é um tipo de grau que faz com que enxerguemos desfocado. Nem todas as pessoas possuem astigmatismo, mas uma boa parte delas tem esse tipo de grau.

Simulação de uma visão com astigmatismo moderado.

Dependendo da forma do seu olho (isso vai ser avaliado pelos exames pré-operatórios), ele pode precisar de lentes que corrijam o astigmatismo para que você possa ter o melhor foco possível. A lente que corrige o astigmatismo é chamada de LENTE TÓRICA. Quase todos os modelos de lentes intraoculares possuem o modelo não tórico (quando calculamos que o astigmatismo residual vai ser de 0,50 ou inferior) e modelo tórico (quando calculamos que o astigmatismo residual será de 0,75 ou superior). Essa informação é importante, pois as lentes tóricas são mais caras, seu implante é mais complexo e isso pode influenciar nos valores da sua cirurgia.

A primeira imagem simula a visão de um paciente com astigmatismo não corrigido e a segunda imagem corrigido. Essa correção pode ser feita tanto com os óculos como com as lentes intraoculares. Portanto, caso o paciente opte por não corrigir o astigmatismo na cirurgia de catarata, sabemos que vai precisar continuar usando óculos no pós-operatório.

Agora que entendemos um pouco como nossa visão funciona, vamos falar especificamente dos tipos de lentes intraoculares: as monofocais, as difrativas (bifocais, trifocais, EDOF) e as lentes de foco estendido não difrativas.

1. Lentes Monofocais:
São as lentes que possuem um só ponto de focalização. Tradicionalmente, com as lentes monofocais, buscamos dar o melhor foco para a visão de longe para o paciente.

A grande vantagem desse tipo de lente é que 100% da energia luminosa que entra dentro do olho é direcionada para um só ponto focal. Isso permite entregar o máximo de visão possível para aquele foco (geralmente o foco de longe). Essa vantagem também acaba sendo uma desvantagem, haja visto que ela não permite ao olho focar em outras distâncias, portanto, precisaremos de óculos para visão intermediária e para visão de perto.

Visão desfocada do paciente com catarata (acima) x visão do paciente operado com lentes monofocais para longe (abaixo) – repare que a visão para longe voltou ao normal, mas a visão intermediária (na mesa) e de perto (livro) estão desfocadas e serão necessários óculos para corrigir esses focos após a cirurgia.

1. A – Monofocais esféricas
As lentes monofocais esféricas possuem foco único, como todas as lentes monofocais. A diferença é que elas utilizam uma tecnologia um pouco mais simples denominada esférica, que não permite que todos os raios de luz focalizem juntos ao mesmo tempo na retina. Por não se focalizarem juntos, essas lentes esféricas proporcionam menor qualidade de visão e menos contraste em relação às lentes asféricas. Importante ressaltar que essa perda de qualidade óptica não pode ser corrigida com óculos. São lentes mais baratas e são aquelas geralmente oferecidas pelo plano de saúde e pelo SUS. Outro ponto a ser considerado é que não são fabricadas lentes esféricas tóricas que corrijam astigmatismo, portanto, esse tipo de grau não será corrigido pela lente (ao contrário da perda de contraste, o astigmatismo residual pode ser corrigido, posteriormente, com uso de óculos).

1. B- Monofocais asféricas
As lentes monofocais asféricas também possuem foco único, como todas as lentes monofocais. A diferença é que elas usam uma tecnologia mais avançada para ficarem mais parecidas com a lente intraocular natural (nosso cristalino também é uma lente asférica) e, com isso, proporcionam melhor focalização, com mais qualidade de visão e mais contraste, além de melhorar nossa visão em ambientes com menor iluminação. Alguns autores gostam de comparar a visão das lentes asfericas às TVs digitais, enquanto as lentes esféricas seriam semelhantes às TVs analógicas. As lentes esféricas foram as primeiras lentes especiais (também conhecidas como “lentes premium”) para cirurgia de catarata e eram todas importadas, por isso até hoje algumas pessoas as conhecem como “lentes importadas”.

Algumas figuras tentam mostrar a diferença entre lentes esféricas e lentes esféricas:

Aqui demonstramos visualização com lentes oftalmológicas esféricas (acima) e asféricas (abaixo). Observar que as aberrações nas lentes asféricas são bem menores.

Imagem mostrando raios desfocados nas lentes esféricas e mais focados nas asféricas

À esquerda, imagem simulando a visão com uma lente intraocular esférica enquanto à direita, com uma lente esférica. Alguns autores gostam de comparar a visão das lentes esféricas às TVs analógicas, enquanto a visão das lentes esféricas seria das TVs digitais.

Detalhes sobre as lentes monofocais:
Em alguns casos selecionados, podemos fazer uma adaptação com essas lentes monofocais chamada báscula: consiste em programar as lentes em um olho com focalização para longe e no outro olho com focalização para perto, objetivando dar mais independência dos óculos. Alguns pacientes se beneficiam dessa estratégia, mas é importante ressaltar que o paciente precisa de um período de adaptação para que o cérebro se acostume com essa diferença de visão entre os olhos. Além disso, para situações de uso mais prolongado da visão de longe (dirigir, ver filmes, etc) ou de perto (leituras prolongadas), podem ser necessários óculos para que o paciente se sinta mais confortável e volte a utilizar os dois olhos ao mesmo tempo.

Da sessão 2 em diante, todas as lentes possuem alguma tecnologia para tentar minimizar o uso dos óculos nas visões intermediária e de perto. Todas as lentes da sessão 2 e 3 são asféricas e todas as lentes asféricas (incluindo a monofocal descrita acima) são conhecidas na oftalmologia como “lentes premium”, ou seja, lentes que oferecem alguma tecnologia acima das tecnologias tradicionais.

2. Lentes intraoculares Difrativas
Essas lentes têm por característica principal pequenas ranhuras em sua superfície (parecidas com um disco de vinil antigo) que são capazes de dividir a energia luminosa que chega no olho.

A maior parte da energia luminosa continua sendo direcionada para o foco de longe, no entanto, a depender do modelo de lente (descritos a seguir), a lente divide a energia luminosa também para o foco intermediário e/ou de perto. É fato que ainda não temos uma lente intraocular perfeita, então essa divisão da luz tem algumas características proprias que precisam ser explicadas:

• por dividirem a luz, elas precisam de olhos com características muito próximas do que consideramos perfeitos para funcionar adequadamente. Portanto, é grande o número de pacientes que desejam colocar esse tipo de lente, que, no entanto, é contraindicada por alterações de seu olho (cicatrizes, doenças da retina, olho seco, aberrações corneanas, entre outros). Então, não se assuste se o seu oftalmologista disser que seu olho não é um bom candidato a esse tipo de lente.

• diminuição do contraste em todos os focos já que não chega 100% da energia luminosa em um só foco. Para entender melhor a diminuição do contraste, gosto de comparar com uma impressora: quando você imprime no modo normal ou ótimo, você tem 100% de contraste; quando imprime no modo econômico, você ainda vê, mas com menor contraste.

• surgimento de fenômenos ópticos conhecidos como halos, glare e starburst, onde há um espalhamento das luzes fazendo com que o paciente tenha um pouco de dificuldade com objetos iluminados, especialmente à noite, tais como faróis de carros, lâmpadas, etc.

Na imagem vemos um ponto de luz visto por um olho normal à esquerda e os possíveis fenômenos ópticos causados pelas lentes difrativas.

Muito importante ressaltar que esses fenômenos não são complicações da cirurgia. São fenômenos ópticos esperados justamente pelo modo como as lentes são fabricadas (necessários para ter a visão média e de perto). A boa notícia é que a intensidade desses fenômenos é variável entre as pessoas (algumas pessoas nem chegam a se incomodar com eles). Outra boa notícia é que com o passar dos meses, vai havendo neuroadaptação, ou seja, o cérebro vai se adaptando àquelas imagens e elas tendem a parar de ser um incômodo. Além disso, regularmente as empresas fabricantes vão atualizando e aperfeiçoando seus modelos de lentes, sendo que as mais modernas geram menos sintomas que as mais antigas (sempre vamos oferecer para você o que tem de mais moderno no mercado de oftalmologia). Em último caso, se o paciente não se adaptar aos fenômenos ópticos após algum tempo, pode ser avaliada a possibilidade de troca da lente, embora essa cirurgia não seja desejável já que incorre em riscos até maiores do que a cirurgia de catarata em si (além de gerar novo gasto ao paciente por se tratar de nova cirurgia com implante de nova lente).

2.1 Lentes difrativas bifocais Foram as primeiras lentes com mais de um foco desenvolvidas. Elas possuem geralmente um foco principal para longe e o segundo foco pode variar entre intermediário ou de perto, de acordo com o desejo do paciente e intenção do cirurgião. Essas lentes têm sido menos usadas atualmente após o lançamento das lentes trifocais descritas a seguir.

Imagem simulando lentes difrativas à noite, com fenômenos ópticos de halos e glare. Essa imagem simula o resultado para lentes bifocais.

2.2 Lentes difrativas trifocais São as lentes difrativas mais modernas da atualidade. Elas possuem 3 focos de visão: longe, médio e intermediário. São as lentes da atualidade que mais fornecem independência dos óculos nos 3 focos principais. Apesar de não serem isentas dos fenômenos ópticos descritos anteriormente para lentes difrativas, as lentes trifocais mais modernas atuais prometem menos halos e glare em relação às difrativas mais antigas.

Três pontos focais nas lentes difrativas trifocais.

Foto ilustrativa mostrando simulação de lente trifocal moderna, com menores fenômenos ópticos em relação às lentes bifocais.

Imagem simulando visão durante o dia de uma lente trifocal moderna mostrando uma visão bastante próxima de uma visão natural

2.3 Lentes difrativas EDOF Esse nome vem do inglês extended depht of focus, que quer dizer lentes de foco estendido. Essas lentes vieram com o objetivo de diminuir ainda mais os fenômenos ópticos das lentes difrativas e serem mais tolerantes a erros de grau residual. No entanto, para ganhar esse desempenho na visão de longe, elas perdem desempenho na visão de perto, conseguindo uma boa visão até o foco intermediário. Normalmente os pacientes com esse tipo de lente precisam de óculos para leitura de objetos pequenos, como livros ou mesmo celular.

Imagem mostrando o foco alongado das lentes de foco estendido ao invés dos focos pontuais das lentes bi e trifocais

Nessa simulação, conseguimos observar na lente EDOF menores fenômenos ópticos nos pontos luminosos em relação às outras lentes difrativas.

Nessa simulação, vemos que a visão de perto fica um pouco mais embaçada em relação à visão com as lentes trifocais

2.4 Lentes que misturam tecnologias EDOF/Trifocais
As lentes que misturam tecnologias dentro da mesma plataforma chegaram prometendo serem a melhor solução para os pacientes. No entanto, até o presente momento, ainda não conseguiram superar os resultados obtidos com as lentes trifocais.

3. Lentes com tecnologia de foco estendido, NÃO DIFRATIVAS: Esses modelos são os últimos lançamentos no mercado oftalmológico e vem se tornando cada vez mais populares. Elas são uma evolução das lentes EDOF difrativas. A intenção da indústria nessas lentes é trazer soluções que tenham uma qualidade de visão para longe igual, ou muito próxima, das lentes monofocais esféricas, mas que também tenham alguma extensão de foco para intermediário e/ou de perto, sem os indesejáveis efeitos negativos já descritos nas lentes difrativas (perda de contraste ou fenômenos de halos e glare). Dessa forma, objetivam proporcionar uma visão mais “alongada”, ou seja, mais próxima da visão humana natural.

A tecnologia utilizada muda conforme o fabricante (não é nosso objetivo nesse texto descrever cada uma delas), mas basicamente funcionam tentando modular aberrações ópticas, ou seja, tentam utilizar algumas partes da energia luminosa que não seriam utilizadas normalmente para gerar esse alongamento do foco, sem perder a qualidade para visão de longe.

Imagem mostrando alongamento de foco gerado por uma das lentes com essa tecnologia disponível no mercado.

Como vantagem em relação às lentes difrativas, objetivam reduzir ou eliminar os fenômenos ópticos indesejáveis dessas, gerando uma visão mais próxima do natural. Portanto, muitos pacientes que tenham contraindicação para lentes difrativas, podem se beneficiar dessa tecnologia e aumentar sua independência dos óculos. Por serem não difrativas, possuem maior tolerância a possíveis graus residuais.

Como desvantagem, elas ainda não conseguem atingir o mesmo desempenho das lentes trifocais em relação à qualidade de visão de perto, além de menor previsibilidade em relação à essa visão de perto (em alguns casos, mesmo com um cálculo perfeito o paciente apresenta um desempenho na visão de perto, pior que o esperado). Assim, em alguns casos, os pacientes precisam de óculos para leitura de perto. Para minimizar esse problema com essas lentes, muitas vezes planejamos deixar propositalmente um pequeno grau para longe no segundo olho. Esse grau residual planejado objetiva otimizar a visão de perto. Essa estratégia é conhecida como mini báscula, ou seja, uma báscula de menor proporção do que era feita com lentes monofocais, que foi descrito anteriormente. Com isso, geramos menor desconforto para longe, com melhor visão do conjunto dos dois olhos (os dois olhos estão focando longe, intermediário e perto ao mesmo tempo, embora um olho com predominância para visão de longe e outro intermediário/perto).

Outra questão bastante importante desse grupo de lentes é que existem tecnologias bastante diferentes umas das outras e com resultados diversos. Apesar de todas apresentarem ótimo desempenho para longe, o desempenho para as visões de perto/intermediário são diferentes entre as lentes. Assim sendo, lentes que entregam uma visão intermediária e de perto superiores nos trabalhos científicos custam mais caro do que aquelas que apresentaram resultados menos expressivos.

Comparativo de uma lente monofocal tradicional com uma lente vivity mostrando melhora da visão intermediária do painel do carro.

Essas são as principais tecnologias de lentes disponíveis atualmente. Sugiro uma releitura no dia anterior à consulta de cálculo e escolha da sua lente com seu oftalmologista. Leve todos seus exames e boa sorte na sua escolha e na sua cirurgia.

Perspectivas futuras são de lentes adaptativas, ou seja, lentes que consigam mudar de forma dentro do nosso olho, assim como acontece com nossa lente natural jovem. Outra tecnologia que vem sendo desenvolvida é um laser capaz de mudar o grau ou a forma da lente intraocular, mesmo depois que ela foi implantada, permitindo otimizar os resultados (essas tecnologias ainda estão em fase de pesquisa).

Algumas considerações importantes:
Para aumentar a chance de sucesso com o cálculo das lentes intraoculares são necessários diversos exames oftalmológicos, sendo que alguns deles não estão contemplados no rol de procedimentos cobertos pelos planos de saúde e poderão ser cobrados à parte pelo oftalmologista.

Importante salientar que um erro de grau da lente não é considerado um erro médico, mas uma limitação técnica prevista em literatura médica. Assim, mesmo com as melhores tecnologias atualmente disponíveis (que estão ao seu alcance em nossa clínica), esses erros podem ocorrer. É considerado um sucesso quando o grau residual do paciente fica em 0,50 a 0,75 graus, pois isso geralmente não interfere as atividades cotidianas do paciente. Se ocorre um desvio do grau esperado no primeiro olho operado, sempre tentamos compensar esse desvio no segundo olho, promovendo um balanço binocular adequado para perfeito uso da visão. Entretanto, caso ocorra um grau residual indesejado e não consigamos resolver com o balanço binocular, podem ser necessários uso de óculos ou tratamentos adicionais (novas cirurgias, tratamentos à laser ou mesmo troca da lente) e isso poderá incorrer em novos custos para o paciente.

É importante chamar atenção para o olho seco, pois o paciente com olho seco pode tornar a captura dos exames menos precisas. Portanto, caso seu oftalmologista tenha prescrito tratamento para blefarite/olho seco, é fundamental que você o faça corretamente, dando ainda mais atenção nos dias que antecedem seu calculo de lente. É importante ressaltar que, se você tiver um olho seco, vai precisar continuar o tratamento após a cirurgia para que a lente consiga atingir o seu máximo desempenho.

Infelizmente, nem sempre os pacientes podem colocar o tipo de lente que deseja. Algumas características do olho podem ser contraindicações para alguns tipos de lentes, especialmente as lentes difrativas.

O paciente deve estar ciente de que as lentes especiais (ou “premium”) de catarata não têm cobertura dos planos de saúde, conforme texto nos links abaixo da ANS e CBO. No entanto, é muito importante para o paciente que avalie bastante não apenas o custo do implante, mas o custo x benefício do mesmo. Muitas vezes, o custo inicial (que sabemos que não é baixo) é diluído ao longo dos anos quando conseguimos independência total ou parcial dos óculos (que também tem custo elevado e, ao contrário das lentes intraoculares, precisam ser trocados periodicamente).

Conforme texto da Agência Nacional de Saúde (ANS), “os tratamentos estritos do astigmatismo, miopia, hipermetropia, presbiopia e ceratocone por meio de implante de lentes intraoculares não constam no Rol vigente, portanto, não possuem cobertura obrigatória”. Segundo o Conselho Brasileiro de Oftalmologia, “esta cobertura não se estende para a utilização de LIOs de características especiais que possam corrigir aberrações de alta ordem, astigmatismo e presbiopia. Neste caso, a diferença dos valores entre as LIOs esféricas abonadas pelas operadoras de saúde e aquelas de características especiais, caberá ao paciente, que deverá ter ciência disso e assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.”
https://www.jotazerodigital.com.br/a-orientacao-do-cbo-sobre-proteses-intraoculares.php
https://www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/acesso-a-informacao/transparencia-institucional/pareceres-tecnicos-da-ans/2020/parecer_tecnico_no_18_2021_lente_intraocular_-_catarata.pdf

Veja também

Catarata e Cirurgia de Catarata

Comos escolher seus óculos

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